Д-р Яэль Даган

специалист открытого отделения, Государственная психиатрическая больница, Кфар-Шауль, Иерусалим

Статья опубликована в Израильском психиатрическом журнале, №3, апрель 2009 г.

Предисловие: о лечении антидепрессантами

В течение последних двадцати лет было представлено несколько новых препаратов для лечения депрессии. Многие из них схожи между собой в строении и предполагаемом механизме воздействия. Степень различия между препаратами в отношении их эффективности (Efficacy) и переносимости побочных явлений (Acceptability) не очень ясна. Более того, часть новых препаратов антидепрессантов схожа по химическому строению с существующими препаратами и не является новой вехой в лечении депрессии.

Проведённые в прошлом обзоры продемонстрировали определённые различия в эффективности между антидепрессантами нового поколения. В приводимом обзоре исследователи привели результаты анализа рандомизированных контролируемых исследований (Randomized Controlled Trials, RCT), в которых проводилось сравнение 12 препаратов нового поколения для лечения депрессии в отношении их эффективности и переносимости побочных явлений при их назначении в острой стадии заболевания (восемь первых недель) при большом депрессивном расстройстве (БДР - Major Depression).

Исследователи воспользовались методом мета-анализа, сопоставляющего различные виды лечения (Multiple-Treatments Meta-Analysis). Этот метод позволяет выявлять взаимодействие информации, накопленной при прямом и непрямом сравнении различных препаратов-антидепрессантов.

Цель исследования антидепрессантов

Цель исследования заключалась в предоставлении практической клинической информации относительно результатов мета-анализа, чтобы предложить руководящие указания для принятия решений о методике лечения.

Методики

Выбор исследований и сбор информации

В анализ включены контролируемые рандомизированные исследования, в которых проводилось сравнение антидепрессантов нового поколения (Bupropion, Citalopram, Duloxetine, Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Milnacipran, Mirtazapine, Paroxetine, Reboxetine, Sertraline, Venlafaxine) в случае их назначения в качестве монотерапии в острой стадии большого депрессивного расстройства однополюсного типа. В исследование не были включены группы пациентов, получавших плацебо, или работы, посвященные женщинам, страдавшим послеродовыми депрессиями.

Для выявления соответствующих целей обзора исследований, были изучены материалы Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Controlled Trials, опубликованные до конца ноября 2007 года. Помимо этого, были направлены обращения к фармацевтическим компаниям, контролирующим агентствам и к исследователям с просьбой предоставить всю возможную информацию по изучаемому вопросу.

Различные исследования были распределены в соответствии с их качеством (на основании степени их рандомизации и применения слепого метода) как соответствующие целям обзора, с неясной степенью соответствия или как не соответствующие целям обсуждаемой работы. Работы, которые были признаны не соответствующими, не были включены в мета-анализ.

Оценка результатов

Лечение острой стадии антидепрессантами определяется как 8-недельное лечение, как в плане эффективности, так и готовности пациента к приёму препарата в зависимости от побочных явлений. В тех исследованиях, где не имелось информации о результатах лечения после 8 недель, учитывалась информация, собранная после 6-12 недель лечения (отдавалось предпочтение сроку, который устанавливался для окончания исследования в оригинальной работе).

Реакция на лечение определялась в соответствии с процентом больных, у которых началось улучшение их состояния, по меньшей мере, на 50% в базовом подсчёте баллов в соответствии со шкалой Гамильтона для оценки степени депрессии (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), по шкале Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS), или наступало улучшение в большой и до очень большой степени в плане общего клинического впечатления (Clinical Global Impression, CGI) после восьми недель лечения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6, 7

Д-р Яков Голомб

Отделение урологии, медицинский центр «Шиба», Тель-ха Шомер

Статья опубликована в журнале Новости урологии, февраль 2009 года, №3

Недержание мочи у мужчин и женщин пожилого гериатрического возраста

- это тяжелое негативное воздействие с медицинской, личной, общественной точки зрения. Частота явления изменяется соответственно условиям и составляет 5-15% от всего взрослого населения, живущего дома, 20-30% от числа госпитализированных, до 70% в домах престарелых. Часто недержание мочи связано со значительными медицинскими заболеваниями, включая введение постоянного катетера в мочевой пузырь, циститы, уросепсис, пролежни и падения.

Недержание мочи также сопровождается тяжелыми психологическими переживаниями, включая страх, депрессию, замкнутость, влияет на половые функции. Годовая стоимость медицинских процедур, связанных с лечением недержания мочи, только в США достигает 16 миллиардов долларов. Одновременно существует склонность пренебрегать лечением заболевания - около половины больных не разговаривают со своими врачами о данной проблеме, со своей стороны, у врачей существует тенденция не задавать вопросы на данную тему.

Основой отношения к явлению недержания со стороны врача и пациента является понимание, что недержание это не обязательный признак старения. Процесс проверки указывает на способы лечения, давая шанс на излечение или значительное улучшение в результате в 2/3 случаев и положительные изменения у остальных пациентов. Процесс проверки также позволяет установить необходимость проведения инвазивных проверок или назначить консультацию специалиста, что является ключевым вопросом в группе мужчин и женщин пожилого возраста, включающую пациентов в нестабильном состоянии (Frail Elderly) с сильными сопутствующими проблемами.

Таким образом, в каждом возрасте контроль над мочеиспусканием зависит не только от правильного функционирования мочевыводящей системы, но и от других важных факторов, как интеллектуальное состояние, мотивация и мануальные возможности, что тоже должно быть принято во внимание.

Кроме того, нижний отдел мочевыводящей системы изменяется с возрастом. Возможность сокращения мышцы детрузор, вместимость мочевого пузыря, способность задерживать мочеиспускание снижается с годами у обоих полов. У мужчин с годами увеличивается предстательная железа, что требует уродинамического вмешательства у половины мужчин в возрасте старше 50 лет. У обоих полов частота нежелательных спазмов мышцы детрузор возрастает с годами одновременно с увеличением остаточной мочи в количестве 50-100 см3.

С возрастом количество мочи, производимой в ночные часы, увеличивается, и этот факт вместе с нарушениями сна часто встречается у людей пожилого возраста, приводит к никтурии. Также на клеточном уровне в мышце детрузор имеют место изменения на уровне ультраструктуры в Dense Band Pattern и в Disjunction Pattern, приводящие к снижению возможности сокращения детрузора, с одной стороны, и повышением явления нежелательного сокращения мышцы детрузор, с другой стороны, соответственно.

Ни один из упомянутых факторов не ведет прямо к недержанию мочи, а считаются только поддерживающими факторами.

Таким образом, в группе женщин и мужчин пожилого возраста, присутствие одного или более поддерживающих факторов в конце концов приводит к образованию какого-либо еще патологического состояния, кроме недержания мочи, или неправильное сочетание препаратов могут привести к временному недержанию мочи (Transient Incontinence).

 В таком случае, если убирают фактор, ведущий к недержанию, не относящийся к мочевыводящей системе, то проблема недержания мочи решена. Например, женщина с нарушениями походки вследствие артрита бедренного сустава страдает частыми мочеиспусканиями, утечка мочи может произойти из-за спешки при нарушении движения. Лечение артрита с улучшением подвижности приведет и к излечению недержания мочи.

Причины временного недержания мочи разнообразны, многие из них обратимы. Их легко запомнить по сокращению слова "Diappers":

Dellrium

Infection - Urinary Tract

Atrophic Uretris, Vaginitis

Pharmaceuticals

Psychological,

Especially Severe Depression Excess Urine Output

Restricted Mobility

Stool Impaction

Недержание мочи является временным у 30% гериатрического населения, проживающего дома, у 50% населения домов престарелых. При помощи идентификации одной или нескольких причин временного недержания мочи, возможно вылечить подтекание мочи в большинстве случаев.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

Проф. Дан Цивони

кардиологическое отделение, Медицинский центр Шаарей Цедек, Иерусалим

Статья опубликована в Израильском медицинском журнале, №15, апрель 2009 г.

Резюме

Пожилым людям статины назначаются реже, чем молодым пациентам

И это несмотря на то, что частота заболеваний сердца с возрастом становится выше. Многие исследования доказали, что эффективность статинов в лечении пожилых людей является в той же степени схожей с лечением молодых пациентов.

Статины последнего поколения снижают частоту развития инфаркта миокарда, приблизительно, на 20% и частоту всех сосудистых событий, включая мозговые события, на 15-25%. Частота побочных явлений, вызываемых статинами, в пожилом возрасте не повышается.

Поскольку степень риска в пожилом возрасте более высока, польза профилактики сердечно-сосудистых событий более велика по сравнению с более молодым контингентам. Поэтому указания о лечении статинами распространяются на все возрастные группы, и следует добиваться снижения концентраций холестерина до уровней-целей также и у пожилых людей.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6

Несмотря на доказанную эффективность лечения статинами в пожилом возрасте, врачи иногда опасаются назначать эти препараты, в особенности, в высоких дозах, из опасения побочных явлений. Больные пожилого возраста, страдающие заболеваниями сердца, иногда принимают большое количество медикаментов, что повышает опасность взаимодействия различных препаратов.

Часть статинов, которые в настоящее время применяются во врачебной практике (аторвастатин, симвастатин), подвергаются метаболизму с участием цитохрома 3450 (CYP3A4), поэтому эти препараты могут входить во взаимодействие с другими лекарствами, например, с амиодароном, антибиотиками из группы макролидов, блокаторами кальциевых каналов, производными фибровой кислоты (фибратами) и циклоспоринами.

Известно также, что некоторые пищевые соединения могут влиять на активность CYP3A4, например, сок грейпфрута и соки из некоторых сортов апельсинов. Такого рода взаимодействие повышает вероятность повреждения ферментов печени и повреждения мышц (миопатия).

Среди этих препаратов применение симвастатина вместе с вышеперечисленными лекарствами может привести к учащению побочных эффектов. Отсюда имеется рекомендация больным, получающим лечение амиодароном и нуждающимся в лечении статинами, принимать не более 10-20 мг симвастатина. Наиболее безопасным из группы статинов является правастатин. Представляется, что больные, получающие сочетание аторвастатина и амиодарона, входят в группу риска средней степени возникновения побочных явлений.

Известно также, что существует интеракция между кумадином и симвастатином, но не с правастатином или аторвастатином. У больных, принимающих симвастатин и аторвастатин, повышаются уровни дигокосина.

Несмотря на возможную интеракцию статинов с другими препаратами, не имеется работ, которые бы указывали на то, что у пожилых людей, частота такого взаимодействия более высока.

Поэтому, как в отношении молодых, так и пожилых больных следует предпринимать одинаковые меры предосторожности. Конечно же, не следует оставлять пожилых людей без полноценного лечения статинами, чтобы достичь поставленной цели в снижении уровней холестерина.

Заключение о побочных эффектах статинов

Применение статинов в пожилом возрасте эффективно, по меньшей мере, в той же степени, как и в более молодых возрастных группах. Эти препараты приводят к снижению частоты летальности и случаев инфаркта миокарда, приблизительно, на 20%, и общее число сосудистых событий, включая мозговые события, на 15-25%. Хотя эффективность статинов доказана самым ясным образом также и в отношении пожилых больных, эта группа пациентов всё ещё получает меньше статинов, вопреки существующим официальным рекомендациям.

Поэтому врачи должны стремиться к снижению уровней холестерина до официально рекомендуемых во всех возрастных группах, в особенности, у пожилых людей, в отношении которых доказана эффективность такого лечения, и польза для этой группы больных более велика, чем для более молодых пациентов.

В нескольких исследованиях, проводившихся среди контингентов пожилых людей, было найдено, что пожилые люди, сообщавшие о том, что аппетит у них понижен, действительно потребляли уменьшенные количества калорий и различных пищевых компонентов.

В исследовании типа «среза», проводившемся в Израиле в районе Негева, было найдено, что женщины, которые сообщали о пониженном аппетите, действительно потребляли на 24% меньше калорий, в среднем 1070 калорий в день, чем женщины, полагавшие, что у них нормальный аппетит, суточное потребление которых составляло 1410 калорий.

Следует отметить, что в пожилом возрасте пониженное потребление энергии связано с пониженным потреблением различных компонентов пищи, что приводит к опасности ухудшения состояния питания и здоровья пожилых людей.

Читать запись полностью »

Д-р Яир Лемпель

Неврологическое отделение, Медицинский центр Вольфсон, Холон

Статья опубликована в Израильском медицинском журнале, сентябрь 2008 года, №12

Резюме

Мозговой инсульт является третьей по частоте причиной смертности. В Израиле ежегодно переносят инсульт 12000-15000 человек. Из общего числа случаев мозгового инсульта 85% носят ишемический характер, и большей частью они рецидивируют. При строгом соблюдении правил профилактики, установленных системой здравоохранения, возможно существенным образом уменьшить частоту повторных случаев мозгового инсульта.

Настоящая статья посвящена обсуждению имеющейся в нашем распоряжении информации, в основном, в трех аспектах: использование противосвертывающих препаратов (антикоагулянтов) или антиагрегантных препаратов, лечение факторов сосудистого риска, в основном, гипертонии и гиперлипидемии.

Читать запись полностью »